どうも！髭のケアマネです！
今回は新人ケアマネ向けコラムの【ケアプラン編】⑤.目標の期間っていつまで？を解説していきます。
【目標期間とは】
ケアプラン作成において忘れてはいけないのは、目標期間の設定です。
目標期間とは何か。
それは長期目標・短期目標において、目標達成するまでの期間を設定します。
ケアプラン2表において目標期間を記載する箇所は以下の通りです。
・長期目標
・短期目標
・2表の右端
ここは漏れがないように記載をしましょう。
【なぜ目標期間があるのか】
なぜ目標期間があるのかというとそれにはいくつかの理由があります。
・利用者のモチベーション維持
・定期的な評価
・チーム全体でのゴール共有
これらの理由から目標期間を設定する必要性があるのです。では１つずつ解説をしていきます。
【利用者のモチベーション維持】
まずは利用者のモチベーションの維持です。皆さんも何かに取り組むとき、目標の期間を設定すると思います。
例えば・・・
「来年の 1月までに体重を5キロ落とす」
「今年のケアマネージャー試験に合格する」
何かしらの目標を立てる際には、必ず期間を設定すると思います。なぜ期間を設定するのか。それは、そこに向けて何に取り組み、どんなことをするか、そしてどうなりたいかというところを、期間を定めることで明確にできるからです。
目標期間がない目標は、モチベーションが続きません。そのため、毎月のモニタリングなどを通し、今の取り組み状況、達成状況を確認し、評価することでモチベーションの維持・向上につなげることができます。
【定期的な評価】
もう1つは定期的な評価です。目標期間の途中で目標が達成することもありますが、そうでない場合、設定した期間が来た段階で目標が達成できたかどうかを振り返ることができます。
・もし目標期間終了時に目標が達成できていたら →【プラン変更】
・目標が達成していなかったら →【プランの継続またはプランが適切なのかを再検討】
このように期間の終了タイミングが再評価のタイミングとなります。
【チーム全体でのゴール共有】
最後はチーム全体でのゴール共有です。目標期間の設定は利用者だけのゴール設定ではなく、支援にあたる各サービス事業所とも共有のゴール設定になります。
例えば・・・
「歩行器を使用し1人で100m歩けるようになる」
といった目標があり、訪問看護におけるリハビリが支援に入っていると想定します。その際にリハビリ職も、決められた期間に向けて一緒に支援をしていくことになるため、全員が同じ方向を向いて支援をしていく目標の1つでもあります。
【目標期間の正解とは・・・】
さて、目標期間について解説をしてきましたが、1番重要なのは目標期間の長さです。
結論から言うと、これに正解はないと言えます。それはなぜか。厚生労働省が監修するガイドラインの目標期間と、指定権者である市町村の解釈に差があるからです。
明確にいつからいつまでに定めないといけないということはありませんが、私は以下のように定めています。
・長期目標：認定期間の満了日
・短期目標：3か月～1年
【注意点】
ここで注意しないといけないことがあります。それはすべての利用者に同じ期間設定をしないことです。
例えばがんの末期や病状が安定していない方など、身体機能の変動が想定できる方に長い期間の目標設定は適さないため、その方の状態に合わせて目標期間の設定をしたほうが良いと言えます。
例えば、私の運営する事業所では以下のようなルールとして定めています。
新規プラン作成時は・・・
・長期目標：12か月
・短期目標：6か月（あくまでベース）
その後プラン更新を経て状態が安定しているようであれば長期目標・短期目標の期間を延長します。
※市町村行政により解釈が異なります。必ず指定権者に確認をとりましょう。
【明日からの1アクション】
目標期間は、その方の状態に合わせて適切に設定しましょう。
 | 筆者： 松本 悠暉（髭のケアマネ） 株式会社 大慎工業 介護事業部執行役員 TRADITIONAL CARE 代表 専門学校卒業後、地域密着型通所介護事業所にて介護職員、生活相談員、管理者を歴任。介護部門副統括として新規事業の立上げなどにも携わる。その後都内シニアマーケティング会社にてケアマネジャー兼SV職となり現場業務とマネジメント業務に携わる。現在は東京都北区にてケアプランはちまんの運営と管理者兼ケアマネジャーとして勤務。またフリーランスとして新規事業開発、講師、コミュニティ運営、メディア取材、SNS発信（髭のケアマネ）など新しいケアマネジャーの働き方を行なっている。 |